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Plano de saúde só deve cobrir psicopedagogia para TEA em ambiente clínico

As operadoras de planos de saúde não são obrigadas a cobrir sessões de psicopedagogia para pessoas com transtorno do espectro autista (TEA) em ambiente escolar ou domiciliar. Segundo a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça, a psicopedagogia só se enquadra no conceito de serviço de assistência à saúde quando feita em ambiente clínico e conduzida por profissionais de saúde.


Um médico prescreveu a uma criança com TEA, por tempo indeterminado, sessões de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional com integração sensorial, psicopedagogia, psicomotricista, musicoterapia e equoterapia. O plano se negou a cobrir o tratamento, o que levou a mãe da criança a entrar na Justiça.


Após o juízo de primeiro grau condenar a operadora a custear todas as terapias, o Tribunal de Justiça de São Paulo excluiu as sessões de musicoterapia e equoterapia.


Ao STJ, a operadora alegou que também não poderia ser obrigada a custear sessões de psicopedagogia, pois, além de não ser previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o procedimento tem caráter educacional, e não médico-hospitalar. A mãe também recorreu, sob o argumento de que a equoterapia e a musicoterapia têm eficácia comprovada.


A ministra relatora do recurso comentou que a atuação do psicopedagogo está situada entre as áreas da saúde e da educação. Dessa forma, segundo ela, as sessões de psicopedagogia tanto podem ser conduzidas por profissionais do ensino, em ambiente escolar ou domiciliar, quando prepondera a vertente da educação; como podem ser conduzidas por profissionais da saúde, em ambiente clínico, quando prepondera a vertente da saúde.


Contudo, a ministra explicou que é somente em ambiente clínico (consultório ou ambulatório), e quando conduzida por profissionais da saúde, que a psicopedagogia se configura como efetiva prestação de serviço de assistência à saúde, podendo ser objeto do contrato de plano de saúde disciplinado pela Lei 9.656/1998.


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